จมูกอักเสบภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis)

ภาวะเยื่อบุจมูกอักเสบ (Rhinitis) เป็นภาวะที่มีการอักเสบของ Nasal Mucosa มักมีอาการ คัดจมูก คันจมูก จาม น้ำมูกไหล หรือน้ำมูกไหลลงคอ แบ่งได้ 2 ชนิดใหญ่ ๆ ตามสาเหตุ คือ

1. Allergic Rhinitis เกิดจากสารก่อภูมิแพ้ 
2. Nonallergic Rhinitis ไม่ได้มีสาเหตุมาจากสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งอาจมีสาเหตุที่ชัดเจนสามารถรักษาได้ ไปจนถึงไม่มีสาเหตุ

โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis) เป็นโรคที่เยื่อบุจมูกมีความไวต่อสารก่อภูมิแพ้ โดยมีการตอบสนองผ่าน IgE-Antibody เป็นโรคที่สามารถพบได้บ่อยทั่วโลก มักเกิดก่อนอายุ 20 ปี และมักจะมีอาการดีขึ้นเมื่อเข้าสู่วัยกลางคน และอาจพบภาวะแพ้ที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย ได้แก่ โรคหอบหืด ผื่นแพ้ เยื่อบุตาอักเสบ ริดสีดวงจมูก ถึงแม้โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะไม่อันตรายถึงแก่ชีวิต แต่อาจรบกวนต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้มากพอ ๆ กับโรคหอบหืด

โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ

• Perennial Allergic Rhinitis เกิดจากการสัมผัส Indoor Allergen เช่น ไรฝุ่น รา แมลงสาบ หรือรังแคจากสัตว์ ไม่สัมพันธ์กับฤดูกาลสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดทั้งปี
• Seasonal Allergic Rhinitis เกิดจากการสัมผัสกับ Outdoor Allergen ตามฤดูกาล เช่น เกสรดอกไม้
• Occupational Rhinitis เกิดขึ้นจากการสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ต่าง ๆ ใน สถานที่ทำงาน

พยาธิสรีรวิทยา

การที่จะเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ผู้ป่วยต้องเคยได้รับสารก่อภูมิแพ้มาก่อน (Desensitization Phase) เมื่อรับสารก่อภูมิแพ้จะมีการกระตุ้น Antigen Presenting Cell เช่น Dendritic Cell ที่ผิวของเยื่อบุจมูก กระตุ้นให้ร่างกายเปลี่ยน Native CD4-T Cell เป็น Allergen-Specific Th2 Cell ซึ่งจะหลั่ง Cytokines ไปกระตุ้น B-cell สร้าง IgE จำเพราะต่อสารก่ภูมิแพ้ และเพิ่มปริมาณของ Eosinophil, Mast Cell และ Neutrophil Antigen-Specific IgE จะไปจับอยู่บน Mast Cell หรือ Basophils ต่อมาเมื่อได้รับสารก่อภูมิแพ้อีก (Sensitization Phase) สารก่อภูมิแพ้จะไปจับกับ IgE บน Mast Cell กระตุ้นให้ Mast Cell หลั่งสาร Histamine, Leukotriene, Prostaglandin ซึ่งจะไปกระตุ้นให้มีการอักเสบภายในโพรงจมูก (Early Phase) ซึ่งจะเกิดขึ้นภายใน 30 นาทีหลังได้รับสารก่อภูมิแพ้

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

• กรรมพันธุ์และประวัติในครอบครัว
• ปัจจัยเสี่ยงแรกเกิด เช่น คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักตัวแรกคลอดต่ำกว่าเกณฑ์ มารดาอายุน้อย
• การสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ เช่น ไรฝุ่น เกสรดอกไม้ รังแคจากสัตว์เลี้ยง เชื้อรา แมลง อาหาร มลพิษ สารเคมี และควันบุหรี่เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

อาการที่พบได้บ่อย น้ำมูกใส จาม คัดจมูก และคันจมูก (ไม่จำเป็นต้องมีอาการทั้ง 4 อย่างพร้อม ๆ กัน) อาจมีอาการที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น คันหู คันคอ คันตา ผื่นคันที่ผิวหนัง หรือมีอาการหอบหืดร่วมด้วย 

อาการคัดจมูกมักเป็น 2 ข้าง หรืออาจเป็นสลับข้างกัน โดยทำให้อาการคัดจมูกที่เกิดจาก Nasal Cycle เป็นมากขึ้น หากมีอาการคัดจมูกข้างเดียวให้สงสัยว่าอาจมีสาเหตุจากอย่างอื่น หรือมีสาเหตุอื่นร่วมด้วย ที่พบได้บ่อย คือ ผนังกั้นโพรงจมูกคด หากมีอาการคัดมาก ๆ จะส่งผลทำให้การได้กลิ่นและต่อมรับรสลดลง

อาการอื่น ๆ ที่อาจพบได้แก่ ใต้ตาคล้ำ มีรอยย่นเหนือปลายจมูก เยื่อบุจมูกซีด ปวดศีรษะ เสียงเปลี่ยน หูอื้อ หรือมีเสียงดังในหู ในผู้ป่วยที่มีอาการตั้งแต่อายุน้อย ๆ และมีอาการนาน ๆ ทำให้ต้องหายใจทางปาก อาจทำให้การเจริญเติบโตของกระดูกใบหน้าและฟันผิดปกติ (Long-Face syndrome) คือ ใบหน้าส่วนล่างจะยาวกว่าปกติ เพดานปากจะแคบและโค้งสูง เวลายิ้มจะมองเห็นส่วนของเหงือกที่อยู่เหนือฟันบนได้มาก เรียกว่า Gummy smile และอาจมีความผิดปกติของการสบฟันร่วมด้วย

การวินิจฉัยโรค

• ลักษณะทั่วไป
• ลักษณะของใบหน้า ในเด็กที่มีอาการมานาน อาจพบใบหน้าส่วนล่างยาว (Long Face Syndrome) รอยคล้ำใต้ตา (Allergic Shiner) รอยย่นบริเวณสันจมูก (Allergic Nasal Crease/line)
• การตรวจทางหู คอ จมูก

• ตรวจโพรงจมูกด้านหน้า อาจพบ Turbinate บวม ซีดหรือม่วงคล้ำ น้ำมูกใส แต่ในขณะที่ไม่มีอาการเยื่อบุจมูกอาจปกติ หากมีน้ำมูกขุ่น เหลืองเขียว ต้องสงสัยภาวะจมูกและไซนัสอักเสบจากแบคทีเรียร่วมด้วย บางรายอาจพบริดสีดวงจมูกร่วมด้วย ต่อมแอดีนอยด์หรือเนื้อเยื่อน้ำเหลืองโต (Lymphoid Hyperplasia)
• การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (Nasal Endoscopy) ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย ทำในรายที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือสงสัยว่ามีโรคอื่นร่วมด้วย
• ตรวจหู อาจพบแก้วหูขุ่น น้ำขังในหูชั้นกลาง มีการยุบตัวของแก้วหู (Retraction) จากการทำงานบกพร่องของท่อยูสเทเชียน และอาจมีการได้ยินลดลงได้
• ตรวจคอและกล่องเสียง อาจพบตุ่มนู่นกระจายทั่วไป (Cobblestone / Granular Pharynx) อาจพบการอักเสบของกล่องเสียง หรือมีการบวมของสายเสียงได้ หากผู้ป่วยมีน้ำมูกไหลลงคอ ซึ่งทำให้ไอหรือกระแอมบ่อย

การซักประวัติ 

มีความสำคัญอย่างมากในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค โดยควรถามทั้งอาการทางจมูก อาการร่วมและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่อาจพบ

• อาการทางจมูก (มีอาการอย่างน้อย 2 อย่าง เป็นมากกว่า 1 ชั่วโมงในแทบทุกวัน)
  • คันจมูก
  • จามติด ๆ กัน
  • น้ำมูกใส
  • คัดแน่นจมูก
• อาการอื่น ๆ ที่อาจพบร่วมด้วย
  • การได้รับกลิ่นลดลง
  • อาการภูมิแพ้ทางผิวหนัง ดวงตา โรคหอบหืด
  • ประวัติครอบครัว
  • อาการนอนกรน ความผิดปกติของการนอนหลับ
  • อาการทางคอ เช่น น้ำมูกไหลลงคอ ไอเรื้องรัง
  • อาการทางหู เช่น หูอื้อ เสียงในหู

• ความถี่ และความรุนแรงของอาการ
  • ความถี่
    • Intermittent (มีอาการเป็นช่วง ๆ ) หมายถึง มีอาการน้อยกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ หรือมีอาการติดต่อกันน้อยกว่า 4 สัปดาห์ต่อปี
    • Persistent (อาการเป็นคงที่) หมายถึง มีอาการมากกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ และมีอาการติดต่อกันนานกว่า 4 สัปดาห์
  • ความรุนแรง
    • Mild (อาการน้อย)
      • นอนหลับได้ตามปกติ
      • ไม่รบกวนกิจวัตรประจำวัน การเล่นกีฬา และการใช้เวลาว่าง
      • ไม่มีปัญหาต่อการทำงานหรือการเรียน
      • อาการไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกรำคาญ
    • Moderate to severe (อาการปานกลางถึงมาก)
      • ไม่สามารถนอนหลับได้ตามปกติ
      • มีผลต่อกิจวัตรประจำวัน การเล่นกีฬาและการใช้เวลาว่าง
      • มีปัญหาต่อการทำงานหรือการเรียน
      • อาการทำให้ผู้ป่วยรู้สึกรำคาญ

ยาที่ใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

ยาต้านฮิสทามีน (Antihistamine (H₁-receptor antagonist))

เป็นยาที่ขัดขวางการทำงานของฮิสทามีนที่ตัวรับฮิสทามีน (H₁-receptor) โดยกลไก Neutral Antagonist หรือ Inverse Agonist ยาต้านฮิสทามีนบางชนิดมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (Antiallergic หรือ Anti-Inflammatory effect) ด้วยข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านฮิสทามีนคือผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่มีอาการคัน, จาม, น้ำมูกไหล ซึ่งมีอาการเป็นช่วง ๆ (Intermittent Allergic Rhinitis) หรือมีอาการไม่มาก ถ้ามีอาการคงที่หรือมีอาการมาก (Moderate to Severe) มักให้ร่วมกับยาชนิดอื่น ๆ

ยาต้านฮิสทามีนใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น โดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของไทยแนะนำให้ใช้ในเด็กตั้งแต่อายุ 6 เดือนหรือ 2 ปีขึ้นไป ขึ้นกับชนิดของยาและโรค

ยาต้านฮิสทามีนชนิดเฉพาะที่ (Topical H₁-antihistamine)

ยาต้านฮิสทามีนชนิดพ่นจมูก มีประสิทธิภาพดีในการบรรเทาอาการคัน, จาม, คัดจมูก, น้ำมูกไหล และผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มักทนต่อยาได้ดี แนะนำให้ใช้ในเด็กอายุ 5 ปี ขึ้นไป สามารถออกฤทธิ์ได้เร็ว ภายใน 30 นาที (Azelastine และ Olopatadine)

ยาต้านฮิสทามีนผสมกับยาหดหลอดเลือด (H₁-Antihistamine + Decongestants)

เมื่อผสมตัวยาทั้ง 2 ชนิดเข้าด้วยกันจะช่วยบรรเทาอาการคัดจมูกในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้เพิ่มขึ้น โดยยาหดหลอดเลือดจะออกฤทธิ์ผ่านทาง α-Adrenergic receptor ในจมูก ทำให้หลอดเลือดหดตัว และเนื้อเยื่อในจมูกยุบบวม ซึ่งยาหดหลอดเลือดชนิดพ่น / หยดทางจมูก (Nasal Decongestant) ไม่ควรใช้ต่อเนื่องนานเกิน 5 วัน เพราะจะทำให้เกิดอาการกลับมาคัดแน่นจมูกมากขึ้นหลังหยุดยา (Rebound Congestion) หรือที่เรียกว่า Rhinitis Medicamentosa ตามมาได้

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Nasal Corticosteroids)

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยสามารถลดอาการทางจมูกได้ทุกอาการ ได้แก่ อาการคันจมูก จาม น้ำมูกไหลและคัดแน่นจมูก และลดอาการทางตาได้ด้วย และยังมีประสิทธิภาพดีกว่ายาต้านฮิสทามีนทั้งชนิดกินและชนิดพ่น จึงแนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นลำดับแรกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิดคงที่ ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง หรือมีอาการคัดจมูกเด่น โดยยาจะออกฤทธิ์ช้าประมาณ 7 – 8 ชั่วโมง และยาจะมีประสิทธิภาพเต็มที่หลังใช้ยาอย่างสม่ำเสมอนาน 1 – 2 สัปดาห์

Anti-Leukotrienes

Leucotriene เป็นสารที่สร้างในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีการศึกษาว่า Anti-leukotriene ได้ผลพอ ๆ กับ Antihistamine ในการรักาอาการทางจมูก โดยยาจะออกฤทธิ์ขัดขวางการจับระหว่าง cysLTs กับ receptor ได้รับรองให้ใช้ในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เมื่อใช้ร่วมกับ Antihistamine จะสามารถควบคุมอาการได้ดีกว่าการใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง แต่ยังไม่เท่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูก สำหรับอาการคัดจมูกพบว่าได้ผลลดอาการได้เท่าเทียมกับยา Pseudoephedrine เนื่องจากยา Anti-leukotriene ใช้ได้ผลดีทั้งในโรคทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง

Mast Cell Stabilizer

เช่น Cromone ได้แก่ Cromolyn Sodium ซึ่งยาตัวนี้จะออกฤทธิ์ช้า และมีฤทธิ์สั้น ในปัจจุบันยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย

การจ่ายยาในร้านยา

แบ่งเป็น 3 กลุ่ม

1. มีอาการไม่เกิน 4 วันต่อสัปดาห์ ไม่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน (Mild Intermittent) 

แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม Oral H₁-Antihistamine หรือ Topical Antihistamine หรือ Oral Anti-Leukotriene โดยเลือกยาตัวใดตัวหนึ่ง ให้เฉพาะเวลามีอาการไม่จำเป็นต้องใช้ต่อเนื่อง หากอาการไม่ดีขึ้นอาจเปลี่ยนยาหรือใช้ควบคู่กับกลุ่มอื่น หากมีอาการคัดแน่นจมูกให้ใช้ Decongestant ร่วมด้วย หากใช้แล้วอาการไม่ดีขึ้นให้พิจารณาใช้ยาในข้อ 2

2. มีอาการไม่เกิน 4 วันต่อสัปดาห์ แต่รบกวนชีวิตประจำวัน หรือ มีอาการมากกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ ไม่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน (Moderate – Severe Intermittent และ  Mild Persistent)

แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม Oral H₁-Antihistamine หรือ Topical Antihistamine หรือ Oral Anti-Leukotriene โดยเลือกยาตัวใดตัวหนึ่ง ร่วมกับ Steroid พ่นจมูก หากมีอาการคัดแน่นจมูกให้ใช้ Decongestant ร่วมด้วย ประเมินผลการรักษาหลังจากใช้ครบ 2 – 4 สัปดาห์ หากประเมินแล้วดีขึ้นให้ใช้ต่อเนื่องอีก 1 เดือน หากไม่ได้ผลให้พิจารณาใช้ยาในข้อ 3

3. มีอาการมากกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ และรบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน (Moderate – Severe Persistent)

พิจารณาใช้ Steroid พ่นจมูก ร่วมกับ H₁-Antihistamine และ Anti-Leukotriene ประเมินผลการรักษาหลังจากใช้ครบ 2 – 4 สัปดาห์ หากประเมินแล้วดีขึ้นให้ใช้ต่อเนื่องอีก 1 เดือน หากไม่ได้ผลให้ประเมินว่าเกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง เช่น ความสม่ำเสมอของการใช้ยา ความถูกต้องของการใช้ยา หรือมีไซนัสอักเสบ ริดสีดวงจมูกร่วมด้วย หากไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่นให้ Step up ขนาดยา