โรคผิวหนังจากเชื้อรา เป็นโรคที่พบได้บ่อยในชุมชน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมาปรึกษาเภสัชกรร้านยา ได้แก่ โรคกลาก เกลื้อน และแคนดิดา ซึ่งส่วนใหญ่มักพบในบริเวณที่มีความอับชื้นของร่างกาย เช่น ข้อพับ ซอกนิ้วเท้า ซอกขาหนีบ ปากช่องคลอด เยื่อบุช่องปาก เป็นต้น
การติดเชื้อราที่ผิวหนังสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ การติดเชื้อราที่ผิวหนังชนิดตื้น (Superficial Fungal Infection) เป็นการติดเชื้อราในชั้น Stratum Corneum ของหนังกำพร้า ได้แก่ เกลื้อน (Tenia Versicolor) และการติดเชื้อที่ชั้นผิวหนัง (Cutaneous Fungal Infection) เป็นการติดเชื้อที่ชั้น
เคราตินของผิวหนังของหนังกำพร้า รวมทั้งการติดเชื้อที่ผมและเล็บ ได้แก่ กลากที่ผิวหนัง (Dermatophytosis) กลากที่เล็บ (Onychomycosis) และแคนดิดา (Candidiasis) โดยมีรายละเอียด คือ
- โรคเกลื้อน เป็นโรคที่พบได้บ่อยในเขตร้อน เกิดจากเชื้อรากลุ่มยีสต์ Malassezia spp. ซึ่งเป็นเชื้อประจำถิ่นที่อาศัยอยู่บนหนังกำพร้า โดยเฉพาะบริเวณต่อมไขมัน
- โรคกลาก เป็นโรคติดเชื้อรากลุ่ม Dermatophytes 3 ชนิด ชนิดแรกคือ Trichophyton spp.(โดยเฉพาะ T. rubrum) ก่อให้เกิดโรคที่ผิวหนัง ผม และเล็บ ชนิดที่สอง คือ Microsporum spp. ก่อให้เกิดโรคที่ผิวหนังและผม และชนิดที่ 3 คือ Epidermophyton spp. ก่อให้เกิดโรคที่ผิวหนังและเล็บ
- โรคเชื้อราที่เล็บ พบได้ร้อยละ 50 ของความผิดปกติที่เล็บ มักพบที่เล็บเท้ามากกว่าเล็บมือ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อกลาก ส่วนน้อยเกิดจากเชื้อราอื่น และ Candida
- โรคติดเชื้อแคนดิดา เป็นผื่นที่ผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ ที่เกิดจากเชื้อราในกลุ่มแคนดิดา ส่วนใหญ่มักเกิดจาก Candida albicans ซึ่งเป็นเชื้อราประจำถิ่นในเยื่อบุช่องปาก ทางเดินอาหาร และช่องคลอด
การวินิจฉัย
โดยทั่วไปอาศัยลักษณะทางคลินิก และบางครั้งอาจใช้ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ลักษณะทางคลินิก เป็นการตรวจดูด้วยตาเปล่า (Visual Examination) โดยดูลักษณะและการจัดเรียงของรอยโรค
- เกลื้อน ส่วนมากเป็นผื่นราบ ขนาดเล็ก (Macule) กระจายหรือรวมกันเป็นแผ่น (Patch) มีขอบชัด มีขุยละเอียด พบได้หลายสี เช่น ขาว ชมพู หรือน้ำตาล พบบ่อยที่บริเวณใบหน้า หน้าอก ลำตัว ต้นแขน ซึ่งเป็นส่วนที่สัมผัสกับแสงแดด ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการคัน หรือคันเพียงเล็กน้อย
- กลาก ลักษณะและชื่อโรคจะแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดโรค
- กลากที่หนังศีรษะ (Tinea Capitis) เป็นการติดเชื้อราที่หนังศีรษะและเส้นผม มักมีอาการเส้นผมหักสั้น แหว่ง หรือร่วงเป็นหย่อม ๆ อาจพบขุยหรือสะเก็ดสีขาวหรือสีแดงรอบเส้นผมและหนังศีรษะ ลักษณะเป็นผื่นราบขนาดใหญ่ (Patch) หากมีการอักเสบจะเริ่มจากรูขุมขนอักเสบ เป็นตุ่มหนองที่โคนผมและขยายขนาดขึ้น หากมีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำจะมีการอักเสบรุนแรงกลายเป็นชันนะตุ (Kerion) เมื่อรักษาหายและจะเกิดรอยแผลเป็นและสูญเสียผมบริเวณนั้นอย่างถาวร
- กลากที่ลำตัว (Tinea Corporis / Ringworm) หรือกลากหนุมาน (Classic Ring Worm) เป็นโรคติดเชื้อราที่ผิวหนัง มักมีอาการคัน มักพบรอยโรคคล้ายวงแหวนมีขอบชัดเจน (Annular Lesion With Active Border) เป็นวงนูนแดงที่มีขอบชัด ตรงกลางมีลักษณะเหมือนผิวหนังปกติ หรือเป็นผื่นนูนแดงมีขุยหรือสะเก็ดหนาปกคลุม (Papulosquamous Lesion)
- กลากที่เท้า (Tinea Pedis) เรียกอีกอย่างว่า Athlete’s Foot มักเป็นการติดเชื้อราและแบคทีเรียร่วมกัน มีลักษณะเป็นขุยเปื่อยยุ่ยสีขาวบริเวรตามซอกนิ้วเท้า และมีอาการคันมาก บางรายอาจเป็นตุ่มน้ำใสหรือขุยลอกเรื้อรังที่ฝ่าเท้า
- กลากที่มือ (Tinea Manuum) มักพบเป็นผื่นมีขุยแห้งสีขาวร่วมกับผิวหนังหนาขึ้น มักเป็นบนฝ่ามือข้างเดียวที่บริเวณ Palmar Creases หรือกระจายทั่วไปบนฝ่ามือเป็นวงขนาดเล็ก ผื่นไม่ค่อยแดง อาจพบร่วมกับกลากที่เท้าและกลากที่เล็บ
- กลากที่ขาหนีบ (Tinea Cruris) หรือสังคัง (Jock Itch) มักพบบริเวณรอยโรคบริเวณหัวหน่าวหรือต้นขาทั้งสองข้าง มีลักษณะเป็นปื้นนูนแดง มีขอบชัดเจน อาจเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาล และอาจพบขุยในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรัง ผู้ป่วยจะมีอาการคันมากเมื่อเกาจะทำให้ผิวหนังหนาขึ้นได้ และผิวหนังจะเปื่อยแฉะ
- กลากที่เล็บ (Onychomycosis) มีขุยและการหนาตัวของพื้นเล็บจนแผ่นเล็บแยกจากพื้นเล็บ (Onycholysis) ใต้เล็บมีการเปลี่ยนสีเป็นสีเหลืองหรือสีเข้มขึ้น ผิวเล็บไม่เรียบ เกิดการผุทำให้เสียรูป เล็บบางลง และฝ่อไปในบางราย หรือเป็นปื้นขาว ขอบเขตชัดเจนบนผิวเล็บ
- กลากที่หน้า (Tinea Faciei) เป็นกลากที่มีอาการอักเสบแดง มากกว่าบริเวณอื่น หากเป็นกลากที่เครา (Tinea Barbae) จะพบมีตุ่มหนองหรือตุ่มน้ำได้ และมักมีสะเก็ดเนื่องจากมีการอักเสบของรูขุมขน
- แคนดิดา ขึ้นกับตำแหน่งที่เป็น
- การติดเชื้อในปาก ที่พบบ่อย มี 3 แบบ
- เป็นฝ้าขาวคล้ายคราบน้ำนมบนเยื่อบุช่องปาก (Oral Thrust) ถ้าขูดออกจะเห็นผิวสีแดงอาจมีเลือดออก
- เป็นผื่นแดง เป็นแผลตื้น ๆ ผิวเลี่ยน บริเวณลิ้น เพดานปาก โดยเฉพาะใต่ฟันปลอม มีกมีอาการเจ็บ
- มุมปากอักเสบ (Angular Cheilitis) เป็นผื่นแดง เปื่อยเจ็บที่มุมปากทั้งสองข้าง
- การติดเชื้อที่ผิวหนัง ผิวหนังจะมีลักษณะบวมแดง มีตุ่มหนองหรือตุ่มแดงกระจาย ร่วมกับมีขุยรอบ ๆ ตุ่มแดง ตุ่มแดงจะกระจายอยู่ที่บริเวณขอบผื่น จะพบในบริเวณผิวหนังที่เป็นซอกพับและมีความชื้น เช่น ซอกคอ ใต้ราวนม รักแร้ ขาหนีบ ก้น อวัยวะเพศ โดยเฉพาะในคนอ้วน คนที่มือและเท้าสัมผัสน้ำบ่อย ๆ อาจพบผื่นที่ซอกนิ้วได้ ผู้ป่วยมักมีอาการเจ็บ แสบร้อน หรือคันบริเวณรอยโรค นอกจากนี้ยังอาจพบบริเวณข้างเล็บหรือเล็บขบ (Candida Paronychia) มีอาการบวมแดงรอบเล็บ เจ็บ บางครั้งพบหนอง บริเวณรอบเล็บแยกออกจากแผ่นเล็บ และอาจมีความผิดปกติของเล็บ เช่น ผิวเล็บเป็นคลื่น เล็บเปลี่ยนสี หรือมีเล็บกร่อน (Nail Dystrophy) ได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- การส่องดูผื่นด้วย Wood’s Lamp โดยใช้ UV Light เพื่อดูการเรืองแสงของเชื้อรา กรณีเกลื้อน พบลักษณะเรืองแสงเป็นสีทอง (Golden-yellow Fluorescence) ส่วนกลากจะพบลักษณะเรืองแสงเป็นสีเขียวเหลือง ( Yellowish Green Fluorescence)
- การส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ (Direct Microscopy) โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากการขูดผิว (Skin Scraping) ของเหลวจากตุ่มหนอง หรือเล็บที่ตัดออก แล้วทำ Potassium hydroxide (KOH) Test Or Preparation โดยหยด 10 – 20% KOH ลงบนสิ่งส่งตรวจ หรือทำ Periodic Acid Schiff (PAS) Stain แล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์
- เกลื้อน ขูดขุยไปตรวจ KOH Preparation หรือใช้เทปกาวใสปิดลอกขุย (Scotch tape Method) แปะบนสไลด์แก้วที่หยดน้ำยา Methylene Blue แล้วส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบยีสต์รูปกลมหรือรูปไข่ที่มีการแตกหน่อ และมีเส้นใยราเป็นท่อนสั้น ๆ ดูคล้ายเส้นสปาเก็ตตี้กับลูกชิ้น (Spaghetti And Meat Balls)
- กลาก ขูดขุยหรือสะเก็ดจากผื่น หรือถอนเส้นผมไปตรวจ KOH Preparation แล้วส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบราลักษณะเป็นเส้นใยแตกแขนง และมีผนังกัน (Branching Septate Hyphae) บางครั้งอาจพบสปอร์ของรา
- แคนดิดา ขูดแผ่นสีขาวในช่องปากหรือขูดขุยบริเวณขอบผื่นหรือตุ่มหนองออกไปตรวจ KOH Preparation แล้วส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบลักษณะยีสต์รูปรีมีหน่อแตกออก (Oval Budding Yeast) และพบเส้นใยเทียม (Pseudohypae)
- การเพราะเลี้ยงเชื้อหรือการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา โดยส่วนมากมักไม่จำเป็นต้องทำ อาจทำในรายที่มีปัญหาทางการวินิจฉัยและเพื่อติดตามผลการรักษา การเพาะเชื้อจะใช้อาหารเลี้ยงเชื้อชนิดไม่จำเพาะ เช่น Sabouraud’s Dextrose Agar (SDA) หรือชนิดจำเพาะ เช่น SDA ที่เติม Chloramphenicol และ Cycloheximide ไปยับยั้งการเจริญของ Saprophytic Fungi และ Bacteria
การรักษา
ยารักษาเชื้อราที่ผิวหนังสามารถแบ่งออกเป็นได้ 2 ประเภท ได้แก่
- ยาทาภายนอกและยาใช้เฉพาะที่
- ยาชนิดรับประทาน
โดยแต่ละประเภทมีให้เลือกใช้แตกต่างกันสำหรับเชื้อราที่ผิวหนังแต่ละชนิด
- ยาทาภายนอกและยาใช้เฉพาะที่ จะเป็นยาหลักในการรักษาการติดเชื้อเกลื้อน กลากที่ผิวหนัง การติดเชื้อยีสต์ และการติดเชื้อราสายที่ไม่ใช่กลาก (Non-Dermataphytosis Mold) ได้แก่ Tinea nigra และเป็นยาเสริมในการรักษาเชื้อรา ณ ตำแหน่งที่ไม่มีผมหรือขน เช่น Tinea capitis และ Tinea barbae
- ยาชนิดรับประทาน จะเป็นยาหลักในการรักษาการติดกลากที่หนังศีรษะ เส้นผม หรือเล็บ เนื่องจากยาที่ใช้รับประทานจะไม่ให้ผลการรักษาที่ดี หรือใช้กับกลากที่ผิวหนังในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาทาภายนอก หรือหากต้องใช้ยาทาภายนอกหรือยาใช้เฉพาะที่ต้องใช้ในปริมาณมาก/บริเวณกว้าง มีหลายตำแหน่ง หรือลามมายังตำแหน่งที่ไม่สะดวกที่จะทายา หรือใช้รักษาการติดเชื้อราในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือกลับมาเป็นซ้ำบ่อย
